Em uma mesma UTI, havia dois pacientes internados com o mesmo nome (homônimos). Um deles era jovem, com diagnóstico de infecção por HIV e fazendo uso Anfotericina B, para tratamento de histoplasmose disseminada. O outro, era um idoso utilizando Amoxicilina/clavulanato para tratar pneumonia. Ao liberar a prescrição do dia, o médico prescreveu, para o paciente idoso, a Anfotericina B que estava sendo utilizada pelo paciente jovem. A farmácia não identificou a troca e liberou o medicamento. A enfermeira aprazou a medicação na prescrição do idoso e não observou a ausência da droga como continuidade do tratamento do jovem. A técnica de enfermagem preparou e administrou a medicação, conforme prescrição e aprazamento. Durante a visita multidisciplinar, a prescrição foi revisada e percebeu-se o equívoco. A medicação, que ainda estava sendo infundida no idoso foi, imediatamente, suspensa e prescrita, em tempo hábil, para seguimento do tratamento do jovem. Ambos os pacientes evoluíram sem complicações ou repercussões clínicas secundárias ao incidente. De acordo com a Estrutura Conceitual da Classificação Internacional sobre Segurança do Paciente (OMS, 2019) e os Sistemas de notificação e aprendizagem de incidentes de segurança do paciente (OMS, 2021), como se classifica a situação descrita no caso acima?
Evento adverso.
Quase erro (“near-miss”).
Incidente sem dano (“no harm incident”).
Evento que nunca deveria ocorrer (“never event”).