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Um profissional do Núcleo de Segurança do Paciente identificou que as marcas de seringas, que acabaram de ser cadastradas no sistema de estoque da instituição, não eram compatíveis com as bombas de seringas. Felizmente nenhuma unidade fora distribuída. Considerando a situação descrita, pode-se classificá-la como:
Near miss.
Evento adverso.
Incidente sem dano.
Circunstância notificável.