João, 62 anos, portador de doença renal crônica (DRC) no...

João, 62 anos, portador de doença renal crônica (DRC) no estágio 5, diabético, hipertenso, em hemodiálise regular há dois anos, procura a unidade de pronto atendimento (UPA) do município com quadro de febre, letargia e hipotensão. Após estabilização inicial, é transferido para um hospital regional de média complexidade, onde é internado com diagnóstico de sepse urológica com insuficiência respiratória aguda. Na UTI, permanece em ventilação mecânica (VM) por cinco dias, seguidos de dois dias de ventilação não invasiva (VNI) para suporte ao desmame. Durante a internação, apresenta perda de massa muscular, fraqueza global e dificuldade para mobilização ativa, sendo diagnosticado com fraqueza adquirida na UTI (FAUTI). Após dez dias, há melhora clínica, e ele é transferido à enfermaria. A equipe multiprofissional identifica necessidade de reabilitação motora, continuidade da hemodiálise ambulatorial e acompanhamento em saúde mental, porém encontra barreiras para desospitalização segura: falta de acesso a centro de reabilitação renal, falha na contrarreferência à atenção primária e ausência de equipe de transição de cuidados no hospital. O prontuário não é compatível com o sistema usado na unidade de saúde de referência do paciente.

Com base na situação hipotética, responda às questões a seguir.

1. Explique como o hospital, inserido em uma Rede de Atenção à Saúde, deve organizar a transição do cuidado para garantir uma desospitalização segura e integral ao paciente João, considerando seu quadro clínico e suas necessidades de reabilitação.