Paciente de 32 anos procura ambulatório de pneumologia com...

Paciente de 32 anos procura ambulatório de pneumologia com quadro de tosse produtiva há 45 dias, inicialmente seca, evoluindo com expectoração mucoide. Refere dispneia progressiva, atualmente aos pequenos esforços, e febre vespertina diária com sudorese noturna.

Nega hemoptise. Relata emagrecimento de 6 kg no período (peso habitual 68 kg). Trabalha como auxiliar de enfermagem em unidade de pronto atendimento. Nega comorbidades, tabagismo ou etilismo.

Ao exame físico: paciente emagrecido, corado, taquipneico (FR 28 irpm). Inspeção torácica: abaulamento discreto dos espaços intercostais na base direita e redução da expansibilidade à direita. Palpação: frêmito toracovocal diminuído em base e terço médio de hemitórax direito. Percussão: submacicez em base e terço médio de hemitórax direito. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular abolido em base e terço médio de hemitórax direito.

Radiografia de tórax mostrou velamento de 2/3 inferiores do hemitórax direito com apagamento do seio costofrênico. Foi realizada toracocentese diagnóstica com obtenção de 60 mL de líquido amarelo citrino.

Análise bioquímica do líquido pleural: proteínas 5,2 g/dL, lactato desidrogenase (LDH) 620 U/L, glicose 38 mg/dL, pH 7,26, adenosina desaminase (ADA) 72 U/L, albumina 2,8 g/dL.

Exames séricos concomitantes: proteínas totais 7,0 g/dL, albumina 3,4 g/dL, LDH 240 U/L (valor de referência até 250 U/L).

Citologia do líquido pleural: 3.200 células/mm³ com 88% de linfócitos, 10% de neutrófilos e 2% de células mesoteliais. Pesquisa direta de BAAR no líquido pleural negativa. Gram não realizado. Hemograma: leucócitos 9.800/mm³ (neutrófilos 58%, linfócitos 35%, monócitos 5%, eosinófilos 2%), hemoglobina 11,8 g/dL, plaquetas 420.000/mm³.

Em relação ao caso relatado, execute as tarefas a seguir.

a) Com base nos achados semiológicos descritos no exame físico torácico, descreva outros dois achados semiológicos que poderiam ser pesquisados e que estariam alterados na presença de derrame pleural volumoso à direita.

b) Com base na análise do líquido pleural apresentado, faça o que se pede.

b.1) Classifique o derrame pleural quanto à natureza (transudato ou exsudato) utilizando os critérios de Light. Apresente os cálculos necessários das três razões propostas e justifique a classificação final.

b.2) Calcule o gradiente de albumina sérico-pleural e interprete seu significado clínico.

b.3) Interprete os valores de pH e glicose do líquido pleural apresentados no caso, sugerindo possibilidades diagnósticas para as alterações descritas.

c) Interprete o valor de ADA do líquido pleural apresentado no caso e discuta as possibilidades de elevação desse parâmetro.

d) Considerando todo o caso descrito, escolha duas dentre as seguintes hipóteses diagnósticas: tuberculose pleural, linfoma, neoplasia pleural metastática ou derrame parapneumônico complicado. Para cada uma das duas hipóteses escolhidas, apresente dois argumentos favoráveis baseados nos dados clínicos e laboratoriais do caso.

e) Para cada uma das duas hipóteses diagnósticas escolhidas no item d, cite um exame complementar confirmatório.

Valor: 20 pontos

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