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O prontuário é um instrumento administrativo que assegura a...
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Q2700849
Teclas de Atalhos
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O prontuário é um instrumento administrativo que assegura a continuidade das informações assistenciais de maneira contínua, sendo uma condição indispensável para avaliação clínica global do paciente, possibilitando também a manutenção da qualidade assistencial.
São aspectos a serem considerados na conferência dos prontuários:
A
Nos casos emergenciais nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, fica facultado o registro das informações do atendimento e procedimentos realizados, tendo em vista a característica atípica do atendimento.
B
A equipe responsável pela revisão dos prontuários, quando identificar falhas de preenchimento ou informações faltantes dos atendimentos e procedimentos realizados, deverá complementar a informação.
C
A organização e sequência do prontuário deve ser rigorosamente a mesma em todas as instituições de saúde, cabendo ao enfermeiro ser responsável por essa organização.
D
A organização do prontuário deverá garantir a qualidade das informações registradas, de modo que reflita, com exatidão, a assistência prestada incluindo a verificação do diagnóstico, período de internação, tratamentos e exames solicitados, autorizações para procedimentos e materiais específicos.
E
Nos prontuários físicos é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, porém a identificação do profissional e o uso do carimbo é opcional, devendo ser respeitado o sigilo e privacidade de quem atendeu o paciente.