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Durante a análise trimestral dos indicadores de uma unidade de internação, observou-se aumento das taxas de queda, lesão por pressão e erros de medicação. Simultaneamente, verificaram-se aumento da taxa de ocupação, absenteísmo da equipe e redução do quadro efetivo de profissionais. Acerca dos princípios da gestão da qualidade e da cultura justa, a interpretação mais adequada é:
os eventos adversos decorrem predominantemente da negligência individual dos profissionais envolvidos.
a responsabilização disciplinar dos profissionais constitui medida prioritária para redução dos indicadores.
os eventos adversos devem ser analisados sob perspectiva sistêmica, considerando fatores organizacionais e condições de trabalho potencialmente contribuintes.
o aumento dos indicadores assistenciais demonstra falha exclusiva dos protocolos institucionais.
a ocorrência simultânea dos eventos impossibilita a utilização dos indicadores para fins gerenciais.