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O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados...
O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, no qual devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes, e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico. Na análise do prontuário devem ser verificados, EXCETO:
A
as indicações técnicas que motivaram as internações ou atendimento ambulatorial, principalmente os de emergência, assim como os relatórios de atos operatórios e boletins de atos anestésicos.
B
a existência de assinaturas e respectivos números do CRM dos profissionais assistentes na prescrição e evolução diária nos prontuários.
C
a evolução clínica dos pacientes, a propriedade dos exames solicitados e da terapêutica instituída, a indicação das cirurgias e/ou procedimentos, bem como compatibilidade entre o tempo de permanência hospitalar e o diagnóstico, ou quadro clínico apresentado.
D
os registros médicos quanto à sua capacidade informativa, controle de sinais vitais, controle de líquidos introduzidos e eliminados, controle da administração de medicamentos, execução de tratamentos e curativos.
E
se a medicação prescrita coincide com a que está sendo administrada.