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Na checagem matinal da sala de imunoterapia, antes do início dos atendimentos, o técnic...
Na checagem matinal da sala de imunoterapia, antes do início dos atendimentos, o técnico de enfermagem identifica que a geladeira onde se armazenam os extratos alergênicos marcou 10°C durante a noite, violando a faixa de segurança (2°C-8°C), entretanto nenhum frasco foi utilizado e nenhum paciente foi exposto ao risco. De acordo com as definições da Portaria nº 529/2013 (PNSP), o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) deve classificar esse achado como
A
Não Incidente, pois nenhum paciente foi envolvido, sendo apenas uma questão de manutenção de equipamento.
B
Incidente Sem Dano (Near Miss), pois o técnico "quase" usou os frascos, mas percebeu o problema a tempo.
C
Evento Adverso, pois a perda potencial dos extratos é um dano (financeiro) para a clínica, devendo ser notificada.
D
Circunstância de Risco Notificável, pois representa uma situação com potencial significativo de causar um incidente (e dano).
E
Evento Sentinela, pois a quebra da cadeia de frio de imunobiológicos é considerada um evento grave por si só.