Caso Clínico – utilize para responder as questões de 21 a 25

CDE, sexo masculino, natural de Batatais, SP. Torneiro mecânico, 46 anos.

Anamnese

• Queixa principal: dispneia há 3 horas.

• Paciente referiu que há cerca de 3 horas iniciou quadro de cefaleia holocraniana após discussão familiar. Concomitante a esse quadro, passou a observar maior dificuldade para “puxar o ar” ao respirar, sintoma que se acentuou progressivamente desde então. Como não houve melhora após tomar água com açúcar procurou a unidade.

• Refere nictúria há 3 anos.

• Antecedentes pessoais: referiu ser hipertenso há 15 anos, com uso irregular de captopril 25mg 8/8 horas e hidroclorotiazida 25mg/dia. Tabagista a 30 anos (20 cigarros/dia). Nega etilismo, diabetes e dislipidemia.

• Antecedentes familiares: vários familiares hipertensos. Pai faleceu aos 50 anos vítima de IAM.

Exame físico

• REG, taquipneico, afebril, hidratado, corado, acianótico. Sobrepeso à inspeção visual.

•FC= 110 bpm; PA em ambos os membros superiores = 214x146 mmHg; FR = 28 ipm; temperatura = 36,6ºC.

• Cardiovascular: ictus no 6º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, impulsivo com 3 polpas digitais. Ritmo regular com 3 tempos (4ª bulha), sem sopros orgânicos. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.

• Respiratório: tórax com expansibilidade simétrica e ampla, fazendo uso de musculatura acessória. Crepitações de médias bolhas até o terço médio de ambos os pulmões.

• Abdome: globoso, com aumento de panículo adiposo, normotenso e sem visceromegalias. RHA presentes e normais.

• Membros: edema +/4+ em ambos os MMII, frio, depressível, indolor.

• Neurológico: sem anormalidades.

• Fundoscopia: discreto papiledema.

Eletrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 100 bpm, eixo médio do QRS verticalizado, sobrecarga ventricular esquerda, alterações secundárias da repolarização ventricular.

RX de tórax: arcabouço ósseo e partes moles sem anormalidades. Área cardíaca sem anormalidades. Presença de infiltrado alveolar nos dois terços inferiores dos dois pulmões.