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Em uma ocorrência com empilhadeira, apurou-se que o operador conhecia o procedimento, mas executava atalhos tolerados pela supervisão havia meses. O elemento organizacional mais evidente no caso é:
falha isolada de atenção do operador.
normalização de desvios pela gestão local.
excesso de ruído sem efeito comportamental.
imprevisibilidade absoluta do processo logístico.