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Após queda de trabalhador em atividade de manutenção, a primeira versão do relatório aponta desatenção e não uso adequado do equipamento como causas do acidente. A equipe de investigação identifica que a autorização da atividade foi emitida sem verificar interferências no local, a programação foi alterada para cumprir prazo de entrega, o trabalhador recebeu treinamento genérico não vinculado à tarefa específica e a supervisão não validou o método de acesso antes do início. Considerando metodologias contemporâneas de investigação, a conclusão tecnicamente coerente é:
O relatório deve manter a causa imediata como eixo central da análise, pois o mecanismo final da lesão orienta a ação corretiva mais direta e operacionalmente aplicável.
O relatório deve reconstruir barreiras ausentes ou falhas, decisões organizacionais, condições reais de execução e medidas preventivas com alcance sistêmico, evitando encerrar a análise na conduta da vítima.
O relatório deve propor sanção disciplinar ao trabalhador e à supervisão imediata, pois o descumprimento de procedimento documentado compromete a credibilidade do sistema de gestão de segurança.
O relatório deve separar fatores humanos e fatores organizacionais em seções independentes, responsabilizando cada nível pela parcela causal que lhe corresponde na cadeia do evento.
O relatório deve recomendar novo treinamento específico e revisão documental do procedimento, pois a lacuna entre execução real e procedimento previsto indica falha de assimilação e de formalização.