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Um instrumentador, durante a montagem da mesa operatória, constatou que o pacote contendo 2 capotes cirúrgicos estéreis estava úmido.
Ao apresentar o problema ao enfermeiro da sala, ouviu a seguinte explicação
o pacote era de dimensões mínimas.
o teste de Bowie e Dick não foi utilizado.
o integrador químico estava fora da validade.
o vapor da autoclave não estava superaquecido.
o posicionamento do pacote durante a esterilização foi errado.