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Na assistência domiciliar pela equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF), uma etapa importante é a elaboração do Plano Terapêutico Singular (PTS), que consiste em definir as demandas deste paciente sob os cuidados domiciliares, com o envolvimento deste grupo de pessoas no próprio processo de tomada de decisões – o que o torna realmente singular.
Esse processo tem diferentes momentos, definidos como:
Diagnóstico: momento de realizar uma avaliação completa, biopsicossocial. É realizado pelo médico da equipe privativamente.
Definição de metas: momento de traçar metas e definir prazos. É realizado pela equipe da ESF, porque envolve uso dos equipamentos da unidade.
Divisão de responsabilidades: as responsabilidades do paciente e sua família/cuidadores são definidas pelos profissionais da equipe da ESF.
Definição da coordenação: o coordenador do caso geralmente é o membro da equipe com maior vínculo com o paciente e sua família.
Reavaliação: momento de avaliação da evolução do caso pelo paciente e família, apontando as necessidades não atendidas.