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O instrumento da Joint Commission Root, Cause Analysis and Action Plan (Análise de Caus...
O instrumento da Joint Commission Root, Cause Analysis and Action Plan (Análise de Causa Raiz e Plano De Ação), consiste em 24 perguntas de análise do evento. A análise da causa raiz concentra-se em sistemas e processos. Ela se caracteriza como uma “conversação sobre criação de sentido” estruturada. São alguns pontos de análise do instrumento, EXCETO:
A
Fluxo pretendido do processo: se houve etapas no procedimento, protocolo ou diretriz que não ocorreram como o planejado.
B
Fatores humanos relevantes (fadiga, desatenção, falta de raciocínio clínico, pressa em completar a tarefa e falha na comunicação).
C
Fatores no ambiente controláveis e fatores externos incontroláveis.
D
Vínculo com a instituição do profissional responsável pelo evento e se ele tem registro profissional.
E
Verificar se todas as informações necessárias estavam disponíveis e se a comunicação entre os participantes era adequada para a situação.