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Conforme a Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2019, são considerados never events (eventos adversos que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde e que são prioritários para notificação e investigação) os apresentados a seguir, EXCETO:
Úlcera por pressão em qualquer estágio.
Cirurgia no local errado.
Gás errado na administração de O2 ou gases medicinais.
Alta ou liberação de paciente, de qualquer idade, que seja incapaz de tomar decisões, para outra pessoa não autorizada.
Óbito ou lesão grave associada à fuga de paciente.