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Luiz, 35 anos, pedreiro, trabalhava em uma construção, quando desequilibrou do andaime e caiu de uma altura aproximada de 8 metros. No momento da queda, não usava todos os Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) necessários, incluído o capacete de proteção. Na queda, bateu com a cabeça em uma viga de cimento. Ao ser socorrido, seus colegas observaram que Luiz estava confuso queixando-se de dor na região occipital. Ao chegar o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), foram realizados os procedimentos conforme o protocolo de Traumatismo Cranioencefálico (TCE), pois Luiz não apresentava outras queixas. NÃO condiz com avaliação e cuidados assistidos à suspeita de TCE:
Aferição dos sinais vitais.
Avaliação da reação pupilar.
Garantia da estabilização manual da coluna cervical.
Recusa da avaliação seriada da Escala de Coma de Glasgow (ECG), já que a vítima responde às solicitações verbais.