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Em hospital geral, um paciente recebeu dose duplicada de...
Em hospital geral, um paciente recebeu dose duplicada de heparina, por falha no processo de checagem medicamentosa, evoluindo com sangramento significativo e necessidade de intervenção clínica. O evento é comunicado ao Núcleo de Segurança do Paciente, que promove análise das causas, revisão de protocolos e discussão multiprofissional do caso, sem aplicação automática de sanção ao profissional envolvido, priorizando avaliação sistêmica do processo assistencial. A conduta institucional descrita fundamenta-se no conceito de:
A
responsabilização disciplinar objetiva com foco na conduta individual do profissional envolvido
B
modelo tradicional punitivo centrado na identificação e punição do erro humano
C
cultura justa, baseada na distinção entre falhas sistêmicas e comportamentos deliberadamente inseguros, visando ao aprendizado organizacional
D
auditoria administrativa retrospectiva com finalidade de revisar prontuários, avaliar conformidade documental e propor ajustes normativos internos