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Em unidade de terapia intensiva foi admitido paciente TRD, 65 anos, com diagnóstico de Taquicardia Ventricular. Durante o atendimento do paciente, o médico solicitou ao Enfermeiro para preparar o desfbrilador. No momento de ligar o desfbrilador ao lado do leito, o Enfermeiro detectou que não estava mantendo a carga solicitada e imediatamente providenciou outro equipamento, não causando danos ao paciente. Considerando os conceitos de segurança do paciente, neste caso ocorreu:
Evento Adverso
Incidente sem dano
Erro humano
Near Miss