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A prestação de cuidados na área da saúde é bastante complexa, uma vez que essa área encontra-se em evolução, resultante de avanços sociais, científicos e tecnológicos. Nesse contexto, James Reason cita diversos fatores relacionados ao sistema de saúde que predispõem à ocorrência de falhas. Um desses fatores é
a independência de indicadores.
a única fonte de informações.
o ambiente incerto e dinâmico.
a tecnologia sofisticada com poucas redundâncias.