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Nos ambientes de trabalho, é essencial implementar medidas de controle para eliminar ou reduzir os riscos, visando prevenir acidentes e doenças. A manifestação de eventos adversos indica que as estratégias de controle de risco adotadas eram inadequadas ou insuficientes. Na investigação das causas de acidentes, é imprescindível identificar os fatores relacionados à ocorrência de eventos adversos. Esses fatores são de natureza variada e podem interagir entre si.
Nesse contexto, são denominados fatores subjacentes às
situações frequentemente remotas no tempo.
situações em que podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso.
razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes, porém necessárias para que ocorra um evento adverso.
razões mais óbvias da ocorrência de um evento adverso, evidenciadas na proximidade das consequências.
condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso.