Um sangue foi coletado e transportado ao laboratório de processamento de hemocomponentes e, em seguida, armazenado para
liberação para estoque, distribuição e dispensação ao usuário, conforme solicitação médica. No entanto, reação transfusional,
notificada no Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária − Notivisa, foi associada a esse sangue e hemocomponentes. A
investigação pós-notificação permitiu concluir que os efeitos adversos foram decorrentes de vários problemas constatados na
cadeia de frio (ou cadeia do frio). Nesse contexto,
A
os problemas da cadeia de frio foram por defeito na máquina de aférese, equipamento que garante baixas temperaturas do
sangue e hemoderivados durante a transfusão sanguínea.
B
a notificação deveria ter sido feita apenas no Sistema Nacional de Hemovigilância (SNH) por se tratar do ciclo produtivo do
sangue de modo a registrar, de imediato, os problemas na cadeia de frio.
C
a cadeia de frio deveria garantir o congelamento do sangue e todos os seus hemocomponentes até a dispensação ao
usuário.
D
se o sangue originou hemoderivados, estes não sofreram alteração e perda de qualidade pois não necessitam da cadeia
de frio.
E
houve uma ação de hemovigilância, a qual faz parte do ciclo do sangue, e a notificação dos efeitos adversos foi executada
no sistema de informação adequado (Notivisa).