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Segundo Freud, há um afrouxamento da realidade externa tanto na psicose quanto na neurose, embora essa última ainda a preserve, fugindo apenas de parte dela. Por sua vez, na psicose, a perda da realidade estaria colocada de antemão. Apesar dessas aproximações, Freud aponta como diferença básica entre elas:
a neurose utiliza-se do mecanismo de foraclusão e a psicose do recalque;
a neurose se vale do delírio e da alucinação e a psicose se vale igualmente desses fenômenos, porém, recorrendo predominantemente à fantasia;
a neurose possui conflitos pouco acessíveis ou inacessíveis a uma relação transferencial, ao passo que a psicose corresponde a conflitos infantis, mais acessíveis pela transferência;
a neurose resulta de um conflito entre o eu e o id, ao passo que a psicose é o resultado de uma perturbação nas relações que o eu mantém com o mundo externo;
a neurose corresponde ao retraimento da libido ao próprio eu, ao passo que a psicose é caracterizada pelo investimento da libido sobre o objeto.