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Durante o protocolo matutino, chegam simultaneamente uma correspondência urgente do Ministério da Saúde e um relatório informativo interno. O atendente opta por registrar primeiro o relatório, deixando a correspondência ministerial para o turno seguinte. A falha está relacionada ao descumprimento do critério de:
classificação por relevância e prioridade
hierarquia de origem administrativa
ordem cronológica de recebimento
temporalidade do documento