Questões de Concurso sobre Lei 9.656/98

O marco legal existente para o setor inclui a Lei n.º 9.656/1998 e um conjunto de medidas provisórias subseqüentes.

Nessa lei não está incluída a obrigatoriedade do plano-referência. Essa obrigatoriedade foi objeto de normatização quando da criação da ANS, por meio da RDC 08/2000.

Quanto ao número de empresas que atuam no mercado, as seguradoras especializadas em saúde já superam o número assinalado para o segmento de autogestão.

Recentemente, Fátima teve diagnosticado câncer no intestino; procurou o hospital indicado pelo seu plano de saúde e recebeu o tratamento necessário. O contrato de Fátima com a operadora do plano de saúde não prevê a cobertura de despesas com medicamentos. Nessa situação, todo medicamento utilizado como quimioterapia deve ser custeado por Fátima, pois a operadora não está obrigada a arcar com essa despesa.

Cinco anos após a contratação de uma operadora privada de serviços de saúde, um indivíduo apresentou uma doença que foi considerada pela operadora como preexistente. Nessa situação, o indivíduo não terá o tratamento garantido pela operadora, que fica isenta de prestar a assistência necessária.

Cartões de desconto representam um mecanismo de ampliação do acesso de usuários a planos de saúde, no contexto da Lei n.º 9.656/1998 e suas posteriores regulamentações.

As operadoras de planos de saúde são proibidas de limitar o número de consultas a seus usuários com contratos anteriores à publicação da Lei n.º 9.656/1998.

A cobertura assistencial integral aos usuários de planos antigos não foi assegurada automaticamente pela aplicação da Lei n.º 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde.

Ao chegar ao hospital conveniado com o seu plano de saúde, Maria foi informada de que não havia leito disponível em enfermaria para a sua internação. Seu contrato prevê internação em enfermaria coletiva. Nessa situação, Maria será internada em quarto privado do hospital, tendo que arcar apenas com a diferença dos valores.

Fernanda tomou conhecimento de um novo procedimento de emagrecimento que vem sendo implementado em uma clínica de estética da cidade. Ao procurar a clínica, foi informada de que o seu plano de saúde privado não prevê a realização desse procedimento, de objetivo estético. Nessa situação, a operadora do plano de saúde de Fernanda não é obrigada a pagar os custos do procedimento de emagrecimento.

De acordo com a Lei nº 9.656 de 03 de Junho de 98, juntamente com a medida provisória nº 2.177-44 de 24 de Agosto de 2001, seu artigo 35-A cria o Conselho de Saúde Suplementar – CONSU – órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde. É de competência e característica do CONSU, a não ser:

As sociedades seguradoras podem operar o seguro saúde, conforme determina a Lei nº 9.656/98, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social

A existência de diversos tipos de cobertura dos planos de assistência à saúde levou à instituição do plano-referência de assistência à saúde. Em ocasiões em que é considerada necessária a hospitalização, tal plano contempla a cobertura assistencial médico-hospitalar, que abrange partos, tratamentos com padrão de enfermaria e centro de terapia intensiva. Uma exceção a essa cobertura está relacionada ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, independentemente de estarem ou não ligados a ato cirúrgico.

Se uma pessoa for diagnosticada com uma condição mórbida, aparentemente existente há mais de dois anos e se essa pessoa tiver assinado, há 25 meses, um documento contratual com um plano de saúde, ela poderá ser excluída da cobertura para a referida condição, nos termos do art. 11 da mencionada lei.

Outro órgão importante na regulação dos seguros privados de assistência à saúde é a Câmara de Saúde Suplementar (CSS). A CSS é um órgão do CNSP, com atribuições específicas. A CSS é integrada por membros do CNSP, representantes das entidades de defesa do consumidor, representantes indicados pelos órgãos superiores de classe de algumas categorias vinculadas aos planos e seguros privados, bem como por representantes das categorias profissionais.

O Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP) constitui o principal órgão regulador dos seguros privados de assistência à saúde. A legislação estabelece que o CNSP está integrado pelos máximos representantes de várias entidades que têm participação no ramo e no governo, sendo presidido pelo Ministro de Saúde ou seu representante legal.