Questões de Concurso sobre Medicina intensiva pediátrica

alta hospitalar com orientação à família, hidratação oral rigorosa e acompanhamento ambulatorial em 48 horas, considerando que o quadro pode ser viral transitório

levantar suspeita de síndrome do bebê sacudido, realizar tomografia computadorizada de crânio e avaliação oftalmológica, internação em UTI pediátrica com monitorização neurológica, notificação compulsória e investigação multidisciplinar de abuso

observar evolução clínica na enfermaria, solicitar exames de imagem apenas se houver convulsões ou piora do estado neurológico

prescrever antibiótico empírico por suspeita de meningite, mantendo analgesia leve e monitoramento ambulatorial

solicitar ultrassonografia transfontanelar isoladamente para descartar hemorragia intracraniana, sem necessidade de avaliação oftalmológica

síndrome de Reye.

meningite bacteriana.

encefalite herpética/viral.

abscesso cerebral.

trombose de seios venosos cerebrais.

aguardar o desmame da ventilação mecânica para iniciar dieta oral

manter o paciente em jejum absoluto para evitar risco de aspiração e síndrome de realimentação

iniciar nutrição enteral trófica (10-20 mL/kg/dia) com fórmula infantil, via sonda enteral, e progredir conforme tolerância

iniciar nutrição enteral com fórmula hipercalórica em volume pleno (150 mL/kg/dia)

iniciar nutrição parenteral total imediatamente para atingir metas calóricas plenas

Síndrome de Down, síndrome de West, pneumonia por pneumococo e covid-19, choque séptico, hemorragia cerebral intraparenquimatosa bilateral, hipertensão intracraniana.

Parada cardiorrespiratória, hipertensão intracraniana, hemorragia intracraniana, choque séptico, pneumonia, síndrome de Down, síndrome de West.

Hipertensão intracraniana, hemorragia cerebral intraparenquimatosa bilateral, choque séptico, pneumonia por pneumococo e covid-19, síndrome de Down, síndrome de West.

Morte cerebral, hipertensão intracraniana, hemorragia cerebral, choque séptico, síndrome de Down, síndrome de West.

Síndrome de Down, pneumonia, síndrome de desconforto respiratório pediátrico, hemorragia intracraniana, hipertensão intracraniana.

A administração de fluidos intravenosos deve ser feita em altas taxas iniciais, com base nos níveis de hematócrito, independentemente da estabilidade hemodinâmica, para prevenir o choque hipovolêmico.

A transfusão de plaquetas deve ser realizada em todos os casos de trombocitopenia abaixo de 20.000, devido ao risco de sangramento do sistema nervoso central na criança, independentemente da presença de sangramentos ativos.

O uso de antibióticos profiláticos é indicado para prevenir infecções secundárias em todas as crianças com dengue grave.

A realização de tromboelastograma é indicada nos casos de dengue grave com sangramento ativo para avaliar melhor a coagulação, visto que se sabe que, nos casos de sangramento, a causa é multifatorial, e não apenas devido à trombocitopenia.

A monitorização contínua da pressão arterial, do hematócrito e da diurese é fundamental para ajustar a reposição volêmica e evitar sobrecarga hídrica.

reposição volêmica precoce deve ser evitada, pois pode aumentar o risco de sobrecarga hídrica e piorar a função renal

diálise deve ser evitada em caso de comprometimento do sistema nervoso central (SNC), devido aos riscos relacionados ao fluxo cerebral

transfusão de plaquetas pode agravar a deposição intravascular, sendo reservada para casos de sangramento ativo ou procedimentos invasivos

uso de antibióticos, em caso de associação com a Escherichia coli, produtora de toxina Shiga, é recomendado para reduzir a liberação da toxina e prevenir complicações renais

Entubação e flumazenil.

VPP e naloxona.

Flumazenil e retomar ventilação de oxigênio por máscara com reservatório.

Flumazenil e aguardar retomada da ventilação.

Entubação e ventilação mecânica (IMV).

Administrar manitol 20% (1 g/kg), hiperventilar para PaCO2 <30 mmHg, solicitar parecer neurocirúrgico e manter PAM >60 mmHg.

Intubação orotraqueal com sequência rápida (mantendo estabilização cervical), sedação e analgesia, manter normocapnia (PaCO2 35-40 mmHg), solução salina hipertônica (3-5 mL/kg a 3%) e encaminhamento para craniotomia de urgência para drenagem do hematoma e controle de PIC.

Iniciar dexametasona para controle do edema cerebral, monitorizar PIC de forma não invasiva com Doppler transcraniano e aguardar melhora da anisocoria antes de considerar cirurgia.

Realizar punção lombar para alívio da PIC, administrar fenitoína profilática e programar cirurgia apenas se houver piora neurológica ou aumento do desvio da linha média em TC de controle.

Realizar craniotomia descompressiva de urgência.

insuficiência respiratória por aspiração de corpo estranho; solicitar broncoscopia de urgência.

insuficiência respiratória por crise asmática; realizar ataque de salbutamol endovenoso (10 mcg/kg a 15 mcg/kg em 10 minutos) e iniciar infusão contínua (0,1 mcg/kg/minuto), titulando rapidamente – se não houver melhora clínica, realizar intubação e iniciar ventilação mecânica invasiva.

insuficiência respiratória por bronquiolite; tentar ventilação não invasiva – se não houver melhora, realizar intubação e iniciar ventilação mecânica invasiva.

insuficiência respiratória por crise asmática; tentar ventilação não invasiva – se não houver melhora, realizar intubação e iniciar ventilação mecânica invasiva.

insuficiência respiratória por crise asmática; tentar uso de salbutamol contínuo utilizando o dispositivo Aerogen, que consegue atingir melhores níveis do beta-agonista no pulmão.

O uso da via intraóssea é indicado como primeira opção de acesso nos casos de ressuscitação cardiopulmonar, antes mesmo de se tentar o acesso venoso periférico, mas, nos casos de choque hipotensivo e estado de mal epiléptico, normalmente são feitas pelo menos duas tentativas antes de realizar a via intraóssea devido aos riscos inerentes ao procedimento.

Com relação ao acesso venoso central e aos riscos relacionados à sua obtenção, a via femoral é muito utilizada nas situações de emergência por ser de fácil obtenção e por estar distante dos locais mais nobres onde se realiza a ressuscitação, longe do tórax e da via aérea. Assim sendo, é uma via de escolha na PCR nos locais onde não há material para a realização de uma punção intraóssea.

Com relação ao acesso venoso central e aos riscos relacionados à sua obtenção, a veia subclávia é um acesso fácil de obter e muito confortável para as crianças, sendo indicado para uso em situações em que o cateter será necessário por tempo prolongado, mesmo levando em consideração os seus riscos de pneumotórax e hemotórax.

O acesso venoso central pela veia jugular interna é um dos mais utilizados em pediatria pela facilidade de obtenção e pelo menor risco de pneumotórax e hemotórax se comparado à via subclávia. Uma das complicações relacionadas à punção da via jugular é o desenvolvimento da síndrome de Claude Bernard-Horner.

O uso prolongado de ventilação pulmonar mecânica não é isento de complicações pulmonares, como atelectrauma, barotrauma, volutrauma e biotrauma, mesmo com o uso de ventilação protetora. Além disso, as complicações de via aérea também são bastante frequentes, sendo assim indicada a realização de traqueostomia em crianças ventiladas por um período superior a trinta dias.

Hepatite aguda de etiologia medicamentosa.

Colecistite alitiásica associada a uso de anticonvulsivante.

Gastrite aguda funcional por irritação gástrica.

Pancreatite aguda induzida por ácido valproico.

Grau I.

Grau II.

Grau III.

Grau IV.

Grau V.

Choque séptico por sepse de origem pulmonar, pois não respondeu à infusão de volume; deve-se introduzir droga vasoativa imediatamente.

Infecção grave por uma pneumonia; deve-se trocar antibiótico imediatamente.

Edema agudo de pulmão pela infusão excessiva de soro fisiológico; deve-se administrar furosemida, imediatamente.

Sepse com foco de origem pulmonar; deve-se introduzir droga vasoativa imediatamente e, a partir disso, será classificado como choque séptico.

Sepse grave; deve-se intubar imediatamente, devido ao quadro de insuficiência respiratória.

Em ar ambiente, a fração alveolar de oxigênio é 16%, a fração alveolar de CO₂ é 5% e a fração alveolar de nitrogênio é 79%. A capacidade residual funcional da criança varia de 20 a 30 mL/kg, ou seja, em torno de 150 mL. Em ar ambiente, essa criança tem uma reserva de oxigênio de 24 mL. Se o seu consumo de oxigênio gira em torno de 90 mL por minuto, em apneia e em ar ambiente, ela teria uma queda de saturação grave em dezesseis segundos. Se realizar a pré-oxigenação por três a cinco minutos, a fração alveolar de oxigênio passa a ser 95%, a de CO₂ se mantém em 5% e a de nitrogênio zera, então a reserva de oxigênio passa a ser em torno de 140 mL, e o tempo seguro de apneia passa a ser de um minuto e meio.

Em ar ambiente, a fração alveolar de oxigênio é 21%, a fração alveolar de CO₂ é 5% e a fração alveolar de nitrogênio é 74%. A capacidade residual funcional da criança varia de 20 a 30 mL/kg, ou seja, em torno de 150 mL. Em ar ambiente, essa criança tem uma reserva de oxigênio de 50 mL. Se o seu consumo de oxigênio gira em torno de 90 mL por minuto, em apneia e em ar ambiente, ela teria uma queda de saturação grave em trinta segundos. Se realizar a pré-oxigenação por três a cinco minutos, a fração alveolar de oxigênio passa a ser 95%, a de CO₂ se mantém em 5% e a de nitrogênio zera, então a reserva de oxigênio passa a ser em torno de 270 mL, e o tempo seguro de apneia passa a ser de três minutos.

Em ar ambiente, a fração alveolar de oxigênio é 16%, a fração alveolar de CO₂ é 5% e a fração alveolar de nitrogênio é 79%. A capacidade residual funcional da criança é de 50 mL/kg, ou seja, em torno de 300 mL. Em ar ambiente, essa criança tem uma reserva de oxigênio de 48 mL. Se o seu consumo de oxigênio gira em torno de 90 mL por minuto, em apneia e em ar ambiente, ela teria uma queda de saturação grave em trinta segundos. Se realizar a pré-oxigenação por três a cinco minutos, a fração alveolar de oxigênio passa a ser 95%, a de CO₂ se mantém em 5% e a de nitrogênio zera, então a reserva de oxigênio passa a ser em torno de 450 mL, e o tempo seguro de apneia passa a ser de cinco minutos.

Em ar ambiente, a fração alveolar de oxigênio é 21%, a fração alveolar de CO₂ é 5% e a fração alveolar de nitrogênio é 74%. A capacidade residual funcional da criança varia de 20 a 30 mL/kg, ou seja, em torno de 150 mL. Em ar ambiente, essa criança tem uma reserva de oxigênio de 9 mL. Se o seu consumo de oxigênio gira em torno de 90 mL por minuto, em apneia e em ar ambiente, ela teria uma queda de saturação grave em seis segundos. Se realizar a pré-oxigenação por três a cinco minutos, a fração alveolar de oxigênio passa a ser 95%, a de CO₂ se mantém em 5% e a de nitrogênio zera, então a reserva de oxigênio passa a ser em torno de 540 mL, e o tempo seguro de apneia passa a ser de seis minutos.

Na criança, o tempo necessário para a pré-oxigenação é bem menor que no adulto (de três a cinco minutos no adulto e de trinta segundos a um minuto na criança), e isso é decorrente de uma capacidade residual funcional menor na criança. Porém, o tempo seguro de apneia também é menor para a criança, pois a reserva de oxigênio do adulto chega a cerca de 1.000 mL, o que dá cerca de sete minutos de tempo seguro de apneia, enquanto, para uma criança de 6 kg, chega no máximo a 540 mL, o que dá cerca de seis minutos de tempo seguro de apneia.

Nos primeiros dias de terapia intensiva pediátrica, o suporte nutricional deve ser preferencialmente parenteral, em especial nas crianças em estado grave com algum grau de instabilidade hemodinâmica e submetidas a procedimentos cirúrgicos, para evitar complicações graves, como vômitos e broncoaspiração.

A oferta calórica inicial deve ser alta para evitar catabolismo excessivo, mesmo sem a realização de calorimetria direta para estimativa precisa das necessidades metabólicas.

A nutrição enteral deve ser iniciada o mais precocemente possível, considerando a tolerância gastrointestinal e uma estabilidade clínica razoável.

A suplementação de micronutrientes, como zinco e selênio, não influencia na resposta inflamatória em crianças clinicamente enfermas.

O uso de fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas é recomendado a todos os pacientes pediátricos gravemente enfermos, independentemente do diagnóstico específico, pois com frequência levam-se alguns dias para se atingir a oferta de volume adequada de dieta, e o uso dessas fórmulas permite alcançar o aporte calórico e proteico mais rapidamente.

Ultrassonografia de abdome do fígado e sistema porta com doppler.

Fator antinúcleo (FAN), antimúsculo liso e anti-LKM1.

Painel genético para colestases hereditárias.

Fator antinúcleo (FAN), antimitocôndria e ANCA.

Antígeno hepático solúvel e dosagem sérica de sais biliares.

O escore de Phoenix avalia apenas parâmetros hemodinâmicos, como pressão arterial média, excluindo fatores como função renal e perfusão tecidual, o que limita sua aplicabilidade clínica em ambientes de terapia intensiva pediátrica.

Um aumento do escore de Phoenix está associado a uma menor probabilidade de mortalidade, sugerindo que a intervenção precoce e eficaz é menos crítica em estágios iniciais do choque séptico.

Níveis elevados de lactato sérico, que podem indicar hipoperfusão tecidual, são considerados no escore de Phoenix, sendo um marcador relevante para a estratificação de risco das crianças com choque séptico.

O escore de Phoenix utiliza exclusivamente marcadores inflamatórios, como a proteína C-reativa (PCR), para calcular a gravidade, ignorando variáveis clínicas, como a frequência respiratória ou o tempo de enchimento capilar.

A principal limitação do escore de Phoenix é a sua incapacidade de prever complicações secundárias ao choque séptico, como insuficiência multiorgânica, reduzindo sua utilidade na tomada de decisões clínicas.

ventilação com volume corrente de 10 a 12mL/kg e FR baixa para manter o volume minuto adequado

PEEP elevada com pico de pressão necessário para manter volume corrente de 10mL/kg

ventilação com volume corrente de 5 a 8mL/kg, com pressão de platô limite de 30cmH₂O

PEEP baixa com pico de pressão até 20cmH₂O e FR alta

Como a GGT está baixa, atresia de vias biliares está descartada, devendo-se investigar síndrome de Alagille.

O principal exame para prosseguir a investigação é uma colangiorressonância.

Se a biópsia hepática demonstrar ductopenia, está fechado o diagnóstico de atresia de vias biliares.

Deve-se colher exame genético para investigar colestase intra-hepática familiar progressiva (PFIC, em inglês) do tipo 3 (deficiência de MDR3).

Mesmo com GGT baixa, a principal suspeita diagnóstica ainda é atresia de vias biliares.

a remoção de fluidos na DP ocorre de forma mais rápida e intensa do que na hemodiálise intermitente, o que a torna ideal para situações de instabilidade hemodinâmica

pode ser escolha preferencial em pacientes com acesso vascular difícil ou risco elevado de complicações associadas ao uso de anticoagulantes

está associada a maior mortalidade em comparação com outras formas de terapia de substituição renal na injúria renal aguda

a eficácia da DP no controle metabólico e na correção da uremia é limitada, pois não permite ajustes na depuração molecular