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Questões de Concurso sobre Registros de enfermagem: evolução e anotação de enfermagem
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Em uma Unidade de Internação de Clínica Médica de um hospital público, o Técnico de Enfermagem realiza diversos procedimentos com um paciente internado há três dias com diagnóstico de pneumonia comunitária. Durante o turno, ele verifica sinais vitais, administra medicamentos conforme prescrição, realiza curativos e orienta o paciente sobre higiene pessoal. Ao final do turno, o Técnico de Enfermagem deve registrar todas as ações realizadas no prontuário do paciente. Nesse contexto, ele deve reconhecer que:
I.As anotações de enfermagem podem ser registradas em folhas soltas ou em cadernos pessoais do Técnico de Enfermagem, desde que sejam transcritas posteriormente para o prontuário oficial.
II.O prontuário do paciente é um documento legal que deve conter registros precisos, legíveis, datados e assinados de todas as ações de enfermagem realizadas, incluindo procedimentos, observações clínicas e orientações fornecidas.
III.O sigilo e confidencialidade das informações em saúde devem ser mantidos rigorosamente, sendo proibido compartilhar informações do prontuário com pessoas não autorizadas, mesmo em situações informais.
IV.Erros ou omissões nos registros de enfermagem podem ser corrigidos mediante rasura ou uso de corretivo, desde que o Técnico de Enfermagem indique a data e suas iniciais na margem.
Assinale a alternativa que apresenta APENAS as condutas corretas de registro e documentação.
A
II e III, apenas.
B
I e II, apenas.
C
II, III e IV, apenas.
D
I, III e IV, apenas.
A anotação de enfermagem é o registro técnico, objetivo e cronológico realizado por enfermeiros, técnicos e auxiliares a cerca do estado do paciente e dos cuidados prestados (medicamentos, procedimentos e intercorrências) no prontuário. A anotação de enfermagem é fundamental para a continuidade do cuidado e para a segurança jurídica. É CORRETO afirmar que, ao realizar uma anotação, o técnico em enfermagem deve:
A
Anotar os cuidados que planeja fazer ao final do plantão, de forma antecipada.
B
Registrar o fato, seguido de carimbo contendo nome completo e número do Conselho Regional de Enfermagem.
C
Utilizar corretivo (líquido ou fita) em caso de erro de escrita.
D
Escrever a lápis, para permitir correções futuras pelo enfermeiro supervisor.
Ano:
2026
Banca:
Instituto AOCP
Durante uma auditoria em um hospital que atende pelo SUS, o enfermeiro auditor verifica uma Autorização de Internação Hospitalar (AIH) relacionada a um paciente que esteve internado para tratamento clínico. Ao conferir os registros, ele percebe que o prontuário não apresenta as anotações diárias realizadas pela equipe de enfermagem em dois dias da internação. Essa falta dificulta a comprovação de que o cuidado continuou sendo oferecido durante todo o período. Nessa situação, a conduta mais adequada do auditor
A
aplicar glosa total da AIH, pois a ausência de registros invalida completamente o atendimento.
B
solicitar que o hospital refaça retroativamente os registros de enfermagem para evitar a glosa.
C
considerar o atendimento como integralmente válido, já que os demais registros da equipe multiprofissional comprovam a assistência.
D
encaminhar o prontuário para abertura de processo administrativo disciplinar, por violação ao Código de Ética de Enfermagem, aplicando glosa total.
E
aplicar glosa parcial, limitada ao período em que não houve registro da assistência.
A enfermagem, por ser uma profissão fortemente dependente de informações precisas e oportunas para executar a grande variedade de intervenções envolvidas no cuidado, necessita estar atenta aos registros das informações, tendo em vista que essa ação faz parte do processo do cuidar e, quando redigidos de maneira que retratam a realidade a ser documentada, possibilitam a comunicação entre a equipe de saúde.
Convém citar que os registros de enfermagem consistem no mais importante instrumento de avaliação da qualidade de atuação e da proteção da equipe de enfermagem, pois são considerados como documento legal de defesa dos profissionais. Devem, portanto, estar imbuídos de autenticidade que possa assegurar a veracidade das informações, além de demonstrarem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações e garantindo a segurança do paciente.
São registros pertinentes à equipe técnica de enfermagem:
I- As anotações de enfermagem fornecem dados para subsidiar o estabelecimento da prescrição de enfermagem, suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados e respectivas respostas do paciente.
II- A evolução de enfermagem consiste no registro do quadro clínico do paciente e, nessa descrição, o conhecimento técnico deve contemplar procedimentos realizados, utilizando uma linguagem científica.
III- A prescrição de enfermagem consiste no planejamento das ações de enfermagem que devem ser realizadas para atender às necessidades do paciente, com base na avaliação clínica e nas condições individuais do paciente.
Está(ão) CORRETA(S) apenas a(s) afirmativa(s)
A
I.
B
I e III.
C
II.
D
II e III.
E
III.
A comunicação entre os profissionais da equipe de saúde é indispensável para garantir continuidade e segurança na assistência prestada aos pacientes. Informações incompletas ou incorretas podem comprometer procedimentos e dificultar o acompanhamento clínico.
Nesse contexto, os registros de enfermagem devem ser:
A
realizados de maneira incompleta para economizar tempo.
B
claros, objetivos e relacionados aos cuidados prestados.
C
feitos apenas ao final do plantão, independentemente dos procedimentos realizados.
D
substituídos por informações verbais entre os profissionais.
Durante uma auditoria em uma Unidade de Atenção Especializada, o enfermeiro auditor avalia prontuários para verificar a conformidade das anotações de enfermagem. Ele observa registros incompletos, horários inconsistentes e ausência de dados essenciais sobre evolução clínica. Em reunião com a equipe, reforça que o prontuário é documento legal e deve refletir com clareza as ações desenvolvidas, garantindo segurança ao usuário e respaldo aos profissionais. Considerando os princípios legais e éticos dos registros de enfermagem, julgue as afirmativas abaixo como VERDADEIRAS (V) ou FALSAS (F):
(__)Os registros de enfermagem devem ser completos, legíveis e fidedignos, pois integram documento legal que respalda a assistência e a atuação profissional.
(__)Os registros de enfermagem podem ser feitos de forma resumida, sem necessidade de detalhar dados clínicos ou informações relevantes da evolução do paciente.
(__)O prontuário do paciente é documento administrativo sem função legal, sendo opcional registrar procedimentos e observações assistenciais realizadas pelos profissionais.
(__)As anotações de enfermagem podem omitir horários ou informações clínicas desde que realizadas por profissionais habilitados e com experiência.
(__)O prontuário do paciente deve registrar de forma clara e completa as ações assistenciais, garantindo rastreabilidade, continuidade do cuidado e segurança jurídica.
Após análise, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta dos itens acima, de cima para baixo:
A
V, F, F, F, V.
B
F, F, F, F, V.
C
V, V, F, F, V.
D
F, F, V, F, F.
Durante discussão multiprofissional atendimento hospitalar a mulheres em situação de violência, a Enfermeira destacou aspectos essenciais relacionados ao registro em prontuário. Com base nas recomendações do Ministério da Saúde, é CORRETO afirmar que:
A
O registro em prontuário deve limitar-se aos dados administrativos para evitar exposição jurídica futura.
B
O prontuário deve contemplar, entre outros aspectos, tipo de violência, provável autor, avaliação de risco compartilhadas. e decisões assistenciais
C
Informações sobre rede de apoio familiar não devem constar em prontuário por questões de confidencialidade.
D
Discussões de caso entre profissionais da equipe não devem ser registradas formalmente.
De acordo com o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário, assinale a alternativa que indica a conduta proibida ao Técnico de Enfermagem no momento de assinar suas anotações:
A
Assinar com nome completo e número do COREN.
B
Assinar imediatamente após concluir o procedimento.
C
Assinar apenas os procedimentos que executou pessoalmente.
D
Permitir que outro profissional assine em seu lugar quando estiver ocupado.
Um técnico de enfermagem está registrando os cuidados prestados a um paciente no prontuário. Considerando as boas práticas de registro de enfermagem, a atitude CORRETA é:
A
não realizar o registro no prontuário, quando o enfermeiro é informado sobre a condição do paciente.
B
registrar as anotações no final do plantão para economizar tempo, mesmo que detalhes sejam omitidos. Os sinais vitais podem ser anotados como “normotenso” ou “normocárdico”, sem valores exatos.
C
registrar apenas as ocorrências graves, ignorando medidas de rotina e pequenas intercorrências, quando o plantão for agitado.
D
registrar, detalhadamente, os procedimentos, intercorrências, respostas do paciente, horário, medicamento administrado, sinais e sintomas, de forma clara, objetiva e sem rasuras, além de carimbar e assinar.
E
registrar os cuidados prestados, sinais e sintomas, e intercorrências, incluindo opiniões pessoais sobre o estado do paciente, como “parece bem” ou “não colaborou muito”.
Para o registro de enfermagem no auxílio a dieta, é recomendado que o profissional anote, entre outras, as seguintes informações: data e hora do procedimento; tipo de dieta; aceitação da dieta (total, parcial ou recusa); necessidade de auxílio; queixas; intercorrências e providenciadas adotadas.
C
Certo
E
Errado
Segundo a Resolução COFEN n.º 514/2016 e o Guia de Recomendações, a situação que torna o registro de enfermagem passível de desconsideração jurídica, podendo comprometer a defesa profissional, é:
A
Registro contendo abreviações padronizadas pela instituição.
B
Registro contendo termos técnicos de difícil compreensão.
C
Registro escrito em ordem cronológica, porém sem carimbo.
D
Registro com rasura ou uso de corretivo, mesmo que a informação esteja correta.
Um Técnico de Enfermagem de uma unidade de internação clínica de Agrolândia realiza suas atividades durante o plantão noturno. Ao longo do turno, presta cuidados a quatro pacientes com diferentes graus de dependência, realiza registros no prontuário, verifica sinais vitais e identifica uma situação de risco de queda em um paciente idoso acamado. Considerando segurança do paciente, prevenção de agravos e registro de enfermagem, julgue as afirmativas a seguir como VERDADEIRAS (V) ou FALSAS (F):
(__)O registro de enfermagem é documento legal obrigatório que deve ser realizado de forma clara, objetiva, completa e com identificação do profissional por meio de assinatura e número do registro no conselho, sendo proibido o uso de rasuras, corretivos ou espaços em branco, devendo eventuais erros ser corrigidos com um único traço, seguido da palavra "erro", nova informação e assinatura do profissional.
(__)A identificação correta do paciente por meio de pulseira com nome completo, data de nascimento e número de registro é protocolo obrigatório de segurança do paciente preconizado pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente, devendo ser verificada pelo técnico de enfermagem antes de qualquer procedimento, medicação ou coleta de material para exame.
(__)A prevenção de quedas em pacientes hospitalizados é responsabilidade exclusiva do fisioterapeuta e do médico assistente, não cabendo ao técnico de enfermagem qualquer atribuição na avaliação do risco, na instalação de grades protetoras, na orientação ao paciente e familiar ou na comunicação de situações de risco identificadas durante o plantão.
(__)O registro de enfermagem deve ser realizado somente ao final do plantão, reunindo todas as informações do turno em uma única anotação, pois essa prática garante maior organização do prontuário, reduz o número de registros e facilita a leitura das informações pela equipe multiprofissional no início do turno seguinte.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta, de cima para baixo:
A
F, F, V, V.
B
V, V, V, F.
C
V, V, F, F.
D
V, F, V, F.
E
F, V, F, V.
Ano:
2026
Banca:
Fênix Instituto Ltda
Após realizar um procedimento de enfermagem conforme prescrição e rotina institucional, uma conduta técnica e ética indispensável é:
A
aguardar intercorrência antes de anotar.
B
comunicar oralmente e omitir o registro.
C
delegar o registro a acompanhante presente.
D
registrar o cuidado executado adequadamente.
A anotação de enfermagem compreende o registro das ações realizadas em prol do paciente/cliente pela equipe de enfermagem.
Analise as afirmativas abaixo em relação ao tema.
1. As anotações são organizadas de forma a reproduzir os fatos na ordem em que eles ocorreram, incluindo todos os cuidados realizados e fatos observados.
2. Os registros realizados no prontuário do paciente/cliente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais e dos pacientes/clientes, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal.
3. As anotações de enfermagem devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais, cronológicas e precedidas de data e hora.
4. A identificação do profissional e assinatura após o registro das anotações é opcional considerando a privacidade e o sigilo por parte do profissional.
5. As anotações devem ser escritas à caneta e diante de erros, permitem-se rasuras ou corretivos líquidos.
Assinale a alternativa que indica todas as afirmativas corretas.
A
São corretas apenas as afirmativas 1, 2 e 3.
B
São corretas apenas as afirmativas 1, 2 e 5.
C
São corretas apenas as afirmativas 1, 3 e 5.
D
São corretas apenas as afirmativas 2, 3 e 4.
E
São corretas as afirmativas 1, 2, 3, 4 e 5.
O registro de enfermagem é um documento legal e, em caso de erro de escrita, o profissional deve utilizar corretivo líquido para apagar a informação incorreta e reescrever por cima, rubricando ao lado.
C
Certo
E
Errado
De acordo com a Resolução COFEN nº 736/2024, no que se refere às etapas do Processo de Enfermagem, às competências da equipe e aos registros profissionais, é INCORRETO afirmar que o(a):
A
avaliação de Enfermagem compreende a coleta de dados subjetivos (entrevista) e objetivos (exame físico) inicial e contínua pertinente à saúde da pessoa, da família, coletividade e grupos especiais, realizada mediante auxílio de técnicas para a obtenção de informações sobre as necessidades do cuidado de Enfermagem e saúde relevantes para a prática.
B
diagnóstico de Enfermagem compreende a identificação de problemas existentes, condições de vulnerabilidades ou disposições para melhorar comportamentos de saúde. Representam o julgamento clínico das informações obtidas sobre as necessidades do cuidado de Enfermagem e saúde da pessoa, família, coletividade ou grupos especiais.
C
documentação do Processo de Enfermagem deve ser realizada pelos membros da equipe formalmente no prontuário do paciente, físico ou eletrônico, cabendo ao Enfermeiro o registro de todas as suas etapas.
D
evolução de Enfermagem consiste exclusivamente no registro das intervenções executadas, não contemplando a análise crítica dos resultados alcançados.
E
implementação de Enfermagem compreende a realização das intervenções, ações e atividades previstas no planejamento assistencial, pela equipe de enfermagem, respeitando as resoluções/pareceres do Conselho Federal e Conselhos Regionais de Enfermagem quanto à competência técnica de cada profissional, por meio da colaboração e comunicação contínua e checagem da prescrição de enfermagem.
Um enfermeiro realizou registros assistenciais no prontuário eletrônico utilizando credenciais de outro profissional da equipe e sem registrar o horário do procedimento realizado. Considerando os aspectos éticos e legais relacionados ao prontuário do paciente, assinale a alternativa correta.
A
O uso compartilhado de credenciais pode ser admitido em situações excepcionais, desde que não haja prejuízo à continuidade assistencial.
B
O registro de Enfermagem possui caráter técnico-administrativo, sendo a identificação profissional requisito secundário diante da assistência prestada.
C
O prontuário constitui documento legal, sigiloso e multiprofissional, exigindo registros individualizados, cronológicos e vinculados ao profissional executor da ação.
D
A ausência do horário no registro não compromete a validade documental, desde que haja conferência posterior pela supervisão de Enfermagem.
Ao analisar uma prescrição de medicamento realizada por enfermeiro em receituário simples, o enfermeiro auditor constatou o registro dos seguintes dados:
• Nome da instituição e CNPJ;
• Nome social e CPF do paciente;
• Medicamento identificado pela denominação genérica, via de administração e posologia;
• Nome completo (legível) do enfermeiro prescritor;
• Número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem;
• Data da emissão;
• Assinatura física do enfermeiro prescritor.
De acordo com Resolução do Conselho Federal de Enfermagem que estabelece diretrizes para a prescrição de medicamentos pelo enfermeiro, é correto afirmar que
A
a prescrição está incompleta, pois não contém a identificação do protocolo utilizado como referência e o respectivo ano de publicação.
B
os dados referentes ao nome e CNPJ da instituição são opcionais.
C
a prescrição está incorreta, pois nela deve constar o nome completo do paciente ao invés do nome social.
D
a prescrição contém todos os dados mínimos obrigatórios estabelecidos pela Resolução.
E
a prescrição está incorreta, pois o medicamento deve ser identificado pelo(s) nome(s) comercial(is), quando disponível no SUS, seguido(s) pelo nome da substância ativa.
Segundo o Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e Outros Documentos de Enfermagem (2016), são regras importantes na elaboração da anotação de enfermagem, EXCETO:
A
Deve constar o carimbo dos profissionais da Enfermagem obrigatoriamente.
B
Deve ser precedida de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional e seu número do Coren obrigatoriamente.
C
Deve-se observar o estado do paciente em sua chegada e anotá-lo.
D
Deve-se anotar orientações repassadas ao paciente e familiares, por exemplo, em relação a jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.
E
Deve-se anotar as respostas dos pacientes às ações realizadas.
Na assistência em um serviço de saúde, a equipe de enfermagem realiza diversos procedimentos e observações clínicas ao longo do turno, que são registradas no prontuário do paciente.
Considerando a importância desses registros, assinale a alternativa que apresenta corretamente uma ou mais das principais finalidades deles.
A
Registrar alterações no estado clínico do paciente, concentrando-se em eventos que demandem intervenção imediata da equipe.
B
Padronizar as informações registradas, priorizando dados considerados mais relevantes para cada profissional.
C
Atender às exigências legais e institucionais, servindo como comprovação das ações realizadas, ainda que não influenciem diretamente a tomada de decisão clínica.
D
Garantir a continuidade do cuidado, subsidiar a comunicação entre a equipe e contribuir para a segurança do paciente.
E
Direcionar os registros para informações padronizadas, reduzindo variações na descrição dos dados entre os profissionais.
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