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Questões de Concurso sobre Registros de enfermagem: evolução e anotação de enfermagem
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“O relatório de enfermagem é um documento essencial na rotina hospitalar e domiciliar, pois registra informações detalhadas sobre o estado clínico do paciente, os cuidados prestados pela equipe de enfermagem e as intercorrências durante o plantão. Além de garantir a continuidade e a qualidade da assistência, o relatório tem valor legal e ético.”
É de suma importância ao Profissional Técnico de Enfermagem que os conhecimentos sobre os diversos tipos de relatório estejam claros para que ocorra o máximo de eficiência no cuidado continuo do paciente.
Acerca dos tipos de relatório, assinale INCORRETAMENTE:
A
O relatório de evolução, registra cotidianamente a evolução do quadro clínico do paciente descrevendo também os cuidados prestados e a resposta ao tratamento realizados pelo técnico de enfermagem.
B
O relatório de turno, apresenta os acontecimentos do plantão, sendo vital para a continuação da assistência.
C
O relatório de admissão é utilizado na chegada do paciente, detalhando o estado de saúde do paciente, queixas, histórico e sinais vitais.
D
O relatório de intercorrência visa informar acerca dos eventos inesperados, como: alterações súbitas, reações adversas e quedas.
Em um hospital público estadual, o técnico de enfermagem integra a equipe de uma unidade com alta rotatividade de pacientes. A direção implantou protocolos e formulários padronizados para passagem de plantão, checagem de medicamentos, controle de materiais e registros de cuidados. Em determinado plantão, parte da equipe passa a considerar esses registros "burocráticos", deixando de preencher checagens de administração de medicamentos, controle de sinais vitais e evoluções de rotina. Considerando as atribuições do técnico de enfermagem, a segurança do paciente e a organização do trabalho em serviços públicos de saúde, qual conduta está adequada?
A
Registrar somente quando solicitado pelo enfermeiro ou pela auditoria, entendendo que o técnico de enfermagem não tem obrigação direta sobre documentação assistencial, desde que execute os cuidados na prática.
B
Combinar com colegas para preencher todos os formulários em bloco ao final do plantão, com horários aproximados e sem conferência precisa, para "não deixar nada em branco", priorizando a aparência de prontuário completo em vez do registro em tempo oportuno.
C
Cumprir rigorosamente os registros de enfermagem referentes aos cuidados prestados, administração de medicamentos, controle de sinais vitais e intercorrências, utilizar os formulários padronizados na passagem de plantão, comunicar ao enfermeiro eventuais falhas observadas na equipe e reconhecer que o registro fidedigno é parte integrante da assistência, da continuidade do cuidado e da responsabilidade legal do técnico de enfermagem.
D
Manter apenas registros mínimos em casos mais graves, deixando de registrar rotineiramente cuidados considerados "simples", como higiene, mudança de decúbito ou checagem de medicamentos de uso contínuo, para ganhar tempo no plantão, entendendo que esses dados "são óbvios".
A implantação obrigatória do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) em um hospital de ensino trouxe à tona desafios relacionados à segurança informacional, à estruturação do Processo de Enfermagem e à padronização da linguagem técnico-científica. À luz da Resolução COFEN nº 658/2021, da Lei nº 13.709/2018 (LGPD), e dos princípios da sistematização da assistência, qual atitude da equipe de enfermagem se coaduna com os marcos normativos, as boas práticas clínicas e os princípios da ética digital?
A
Restringir os registros eletrônicos a dados objetivos padronizados, omitindo elementos subjetivos do cuidado para evitar vulnerabilidade jurídica e sobrecarga documental.
B
Centralizar as definições de estrutura e vocabulário técnico do PEP na equipe de tecnologia da informação, visando uniformidade digital e autonomia gerencial do sistema.
C
Adotar linguagem informal e acessível nos registros de enfermagem, priorizando a comunicação entre profissionais de áreas distintas, independentemente da padronização terminológica.
D
Participar ativamente da parametrização do sistema, utilizando terminologias padronizadas como CIPE®, garantindo sigilo, rastreabilidade e validade científica das anotações.
E
Alternar registros digitais e manuscritos conforme a disponibilidade de recursos humanos, mantendo a funcionalidade do processo documental mesmo que com duplicidade de fontes.
A documentação do Processo de Enfermagem deve ser realizada pelos membros da equipe formalmente no prontuário do paciente, físico ou eletrônico.
O registro das etapas do processo de Enfermagem no prontuário do paciente é imprescindível ao processo do cuidar. São finalidades dos registros de Enfermagem, exceto
A
da partilha de informações.
B
da evidência legal.
C
de ensino e pesquisa.
D
de auditoria.
E
de comunicação com familiares.
Sobre as Anotações de Enfermagem, de acordo com as recomendações do COFEN, assinale a alternativa que corresponde ao preconizado:
A
Todos os sinais e sintomas identificados por meio da simples observação devem ser registrados. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados preferencialmente com termos técnicos, como “normotenso” e “normocárdico”.
B
Todos os cuidados prestados devem ser anotados, incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros.
C
Intercorrências incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas. Estas devem ser registradas nas anotações de enfermagem, se representarem risco iminente à vida.
D
As respostas dos pacientes às ações realizadas podem ser registradas nas anotações de enfermagem, caso o paciente ou seus familiares expressem o pedido para o registro.
E
Esse tipo de anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento das prescrições médicas, durante o período de internação do paciente em unidade hospitalar.
São finalidades dos registros de enfermagem, EXCETO:
A
Partilha de informações entre os membros da equipe: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente.
B
Garantia de qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar).
C
Transparência para familiares: pressupõe o livre acesso dos familiares às informações sobre os cuidados realizados ao paciente.
D
Evidência legal: documento legal, tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de enfermagem, referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada.
E
Ensino e pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de informações e podem constituir uma fonte alternativa de dados.
Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do cuidar. Além de possibilitar uma comunicação segura entre os profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda a finalidades de ensino, pesquisa, esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para a avaliação da qualidade da assistência prestada, entre outros. Sobre o tema, assinale a alternativa INCORRETA.
A
O relatório permanente é o registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até a alta/óbito/transferência hospitalar.
B
A responsabilidade dos profissionais de enfermagem sobre seus registros, seus atos profissionais e pelo sigilo, poderá ocorrer no âmbito ético, legal, administrativo, cível e criminal.
C
As anotações da equipe de enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição de enfermagem, entre outros.
D
No procedimento de enfermagem, ao fazer a administração de medicamentos, não se deve esquecer de fazer referência ao lado em que o medicamento foi administrado, esquerdo ou direito.
E
A anotação de enfermagem e a evolução de enfermagem têm as mesmas características e informações e, portanto, a mesma finalidade.
Um enfermeiro, ao orientar a equipe sobre a importância dos registros para a segurança e continuidade do cuidado, precisa esclarecer as diferenças fundamentais entre a “Anotação de Enfermagem” e a “Evolução de Enfermagem”. Assinale a alternativa que contém a correta distinção entre esses dois registros em conformidade legal e ética com a prática profissional.
A
A anotação é um registro analítico e periódico referente a 12/24 horas, enquanto a evolução contém dados brutos e pontuais registrados a cada momento.
B
A anotação é um registro de dados processados feito pela equipe de enfermagem, enquanto a evolução é o registro dos mesmos dados de forma bruta, feito pelo enfermeiro.
C
A anotação é um registro de dados brutos e pontuais, realizados pela equipe de enfermagem, enquanto a evolução consiste em um registro de dados analisados, processados e contextualizados, elaborado privativamente pelo enfermeiro.
D
A anotação subsidia o planejamento da equipe multiprofissional, enquanto a evolução guia exclusivamente as ações do próprio enfermeiro que a elaborou.
E
A anotação deve conter apenas os sinais vitais mensurados, enquanto a evolução é um resumo de todas as anotações do plantão, sem a necessidade de uma análise reflexiva.
Do ponto de vista legal, os registros de enfermagem somente têm validade se neles constarem a data e a assinatura do profissional, e se a redação for legível e sem rasuras. Problemas graves envolvendo os registros podem ter, como consequência, processos ético-disciplinares.
Sobre os registros de Enfermagem, de acordo com a Resolução COFEN nº 754/2024 e o Código de Ética, assinale a afirmativa correta.
A
A resolução veda o uso de prontuário totalmente digital pela Enfermagem.
B
As anotações de Enfermagem não devem conter rasuras, mas o uso de corretores é permitido e recomendável.
C
O uso de assinatura padronizada pela instituição, como login e senha individuais e intransferíveis, é admitido, quando o prontuário informatizado não cumprir as regras do prontuário eletrônico.
D
As informações necessárias à continuidade da assistência e à segurança do paciente devem ser completas, fidedignas e obrigatoriamente escritas, sendo vedada a prestação de tais informações de forma verbal.
E
As anotações de Enfermagem devem seguir, como diretriz, a precisão; a informação deve ser exata, com dados exclusivamente objetivos, claramente discriminados, não cabendo o registro de dados subjetivos.
A organização do trabalho de enfermagem é fundamental para a segurança do paciente e a qualidade da assistência. Procedimentos como a passagem de plantão e a correta elaboração dos registros de enfermagem são mecanismos que garantem a continuidade do cuidado, a comunicação eficaz entre a equipe e a documentação legal de todas as ações realizadas. Acerca do assunto, marque V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas.
(__)A passagem de plantão é o momento em que a equipe que está encerrando o turno informa à equipe que está assumindo sobre as condições e a evolução dos pacientes, devendo ser uma comunicação clara, objetiva e completa para garantir a continuidade da assistência.
(__)Em caso de erro ao realizar uma anotação manuscrita no prontuário, o profissional deve utilizar um corretivo líquido ou uma borracha para apagar o registro equivocado, a fim de manter o documento limpo e legível.
(__)A anotação de enfermagem realizada pelo técnico deve conter, além dos procedimentos executados, o diagnóstico de enfermagem do paciente e a prescrição de cuidados, centralizando todas as etapas do processo de enfermagem.
(__)Toda anotação de enfermagem no prontuário do paciente deve ser finalizada com a identificação do profissional, que inclui sua assinatura e o número de sua inscrição no Conselho Regional de Enfermagem (Coren), para ter validade legal.
Após análise, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta dos itens acima, de cima para baixo:
A
V, F, F, V.
B
V, V, V, V.
C
F, F, V, V.
D
V, F, F, F.
Para garantir a qualidade e a segurança do cuidado, as anotações de enfermagem no prontuário do paciente devem seguir boas práticas. Assinale a opção que apresenta a conduta correta para uma anotação adequada.
A
Utilizar linguagem técnica clara, datar e assinar todas as anotações, evitando rasuras e abreviações que possam causar dúvidas.
B
Anotar somente as informações solicitadas pelo médico, ignorando observações relevantes do técnico de enfermagem.
C
Registrar informações com termos genéricos, como “paciente está mal”, para facilitar a escrita e melhorar o entendimento pelos colegas.
D
Utilizar linguagem informal durante o registro do paciente para que o próximo plantonista não tenha dificuldade para entendimento.
E
Deixar de assinar as anotações para preservar a privacidade do profissional.
Os registros de enfermagem devem ser datados, assinados, legíveis e sem rasuras para garantir sua autenticidade. A falta de informações sobre a condição do paciente pode indicar má qualidade na assistência e resultar em processos ético-disciplinares. Os profissionais de enfermagem têm responsabilidade legal, ética, administrativa e penal pelos seus registros e atos.
Compare os dois tipos de registros de enfermagem a seguir:
I- As anotações de enfermagem fornecem dados que subsidiam o plano de cuidados, suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados e as respectivas respostas do paciente.
II- A evolução de enfermagem descreve o quadro clínico atualizado do paciente, análises e julgamento técnico. Esse processo orienta o planejamento da assistência a ser prestada pela equipe de saúde nas 24 horas seguintes.
Assinale a alternativa CORRETA sobre os dois tipos de registros de enfermagem:
A
A evolução de enfermagem, privativamente, cabe aos técnicos de enfermagem.
B
A anotação de enfermagem, privativamente, cabe aos enfermeiros.
C
Os técnicos de enfermagem registram as anotações e as evoluções de enfermagem.
D
Os dois tipos de registros devem ser inscritos nos prontuários por toda a equipe de enfermagem.
E
Os registros de anotação de enfermagem são atribuições dos técnicos de enfermagem.
O registro de enfermagem é considerado o instrumento mais importante para a avaliação da qualidade e proteção legal da equipe de enfermagem. A equipe de enfermagem é responsável pelas anotações de enfermagem e o enfermeiro privativamente realiza a evolução de enfermagem. É considerada anotação de enfermagem, ou seja, uma atribuição do técnico em enfermagem:
A
Análise de dados.
B
Reflexão e análise de dados.
C
Observação referente a um momento.
D
Registro do período de 12/24 horas, ou de acordo com a padronização da instituição.
O prontuário do paciente possui força legal, e sua validade depende de fundamentos técnicos e éticos do registro em enfermagem. Qual alternativa expressa corretamente as características de uma anotação válida para o técnico de enfermagem?
A
Registro legível, organizado por turno, com horário inicial da jornada, assinatura abreviada do profissional e correções realizadas com sobreposição de traços finos.
B
Registro legível, datado e cronológico, com horário, identificação profissional completa, linguagem objetiva, conteúdo baseado em fatos e correção feita de forma adequada.
C
Registro legível em planilha setorial, com uso de siglas locais aceitas pela equipe, identificação por carimbo padronizado e cronologia agrupada por plantão.
D
Registro legível, com data e hora no cabeçalho do turno, assinatura coletiva da equipe, linguagem técnica e observações complementares ao final do expediente.
Ao revisar o prontuário eletrônico de um paciente com internação prolongada, a equipe de auditoria constatou divergências entre os registros diários de enfermagem e as fichas de administração de medicações. Marque a opção correta, considerando as normas vigentes do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) para registros de enfermagem no Brasil.
A
O uso de corretivo químico é permitido desde que a rasura seja visível, garantindo rastreabilidade do profissional.
B
A identificação do profissional com assinatura e número de registro deve ser registrada apenas na evolução de enfermagem.
C
O registro deve ser objetivo, sequencial no tempo e conter dados essenciais, sem a necessidade de padronização terminológica.
D
A anotação retrospectiva, realizada em período posterior ao atendimento, é válida apenas se houver autorização prévia do enfermeiro responsável.
E
A comunicação eletrônica, quando utilizada, requer salvaguarda de sigilo, identificação do profissional e integridade dos dados registrados.
Por que a anotação de enfermagem é considerada uma responsabilidade legal dos profissionais:
A
Porque é um requisito para obter aumento salarial.
B
Porque é uma prática opcional que não possui obrigatoriedade legal.
C
Porque a legislação do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) estabelece isso.
D
Porque os profissionais de enfermagem não são responsáveis pela documentação.
Frequentemente, não apenas estudantes de enfermagem, mas também enfermeiros, até mesmo aqueles com vários anos de experiência profissional, têm dificuldade em distinguir adequadamente anotação e evolução de enfermagem. Analise as afirmativas a seguir:
I. A anotação de enfermagem tem por finalidade registrar informações sobre a assistência prestada a fim de comunicá-las aos membros da equipe de saúde.
II. A evolução de enfermagem é o registro feito pelos membros da equipe de enfermagem, após avaliar o estado geral do paciente frente aos cuidados prestados.
III. A anotação de enfermagem pode ser feita de forma gráfica (por exemplo, sinais vitais), sinal gráfico (checar ou circular) ou descritiva.
Assinale
A
se apenas a afirmativa I estiver correta.
B
se apenas as afirmativas II e III estiverem corretas.
C
se apenas as afirmativas I e III estiverem corretas.
D
se todas estiverem corretas.
Registro sistemático e objetivo das informações relacionadas à assistência de enfermagem, realizado por todos os membros da equipe de enfermagem, com o propósito de comunicar as ações aos demais profissionais de saúde. Esse registro é considerado legalmente como a execução das ações realizadas e é chamado de:
A
Plano de Cuidados de Enfermagem.
B
Registro de Procedimentos Médicos.
C
Documentação Clínica Multidisciplinar.
D
Anotação de Enfermagem.
E
Relatório de Intervenções Terapêuticas.
O _________________________ refere-se ao registro sistemático e objetivo das informações vinculadas à assistência de Enfermagem, completado por todos os membros da equipe de enfermagem, com a intenção de comunicar aos outros profissionais de saúde, sendo legalmente considerado como a execução das ações registradas.
Assinale a alternativa que preenche corretamente a lacuna do trecho acima.
A
registro clínico
B
prontuário
C
registro de Enfermagem
D
relatório assistencial
E
relatório de intervenções terapêuticas
Considerando as diretrizes que devem ser seguidas para se certificar de que as anotações de Enfermagem, relacionadas aos cuidados prestados ao paciente, sejam comunicadas correta e integralmente, marque a alternativa que caracteriza a concisão:
A
os registros devem conter informações completas e pertinentes para a continuidade da assistência ou para condutas a serem tomadas
B
uma anotação curta e bem redigida é mais facilmente assimilada do que uma longa e irrelevante
C
as decisões e condutas sobre a assistência e os cuidados de um paciente são baseadas em informações atuais.
D
registrar todas as informações em formato adequado e em ordem cronológica.
E
a lei protege as informações sobre um cliente que esteja sob cuidados profissionais de saúde.
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