Questões de Concurso sobre Prontuário do paciente responsabilidades nos registros; aspectos legais.

Os registros de enfermagem são essenciais para a continuidade e qualidade da assistência prestada, além de serem documentos legais que podem ser utilizados em auditorias e processos judiciais. Segundo a Resolução COFEN nº 0514/2016, quais são as principais implicações legais e éticas de um registro incompleto ou incorreto, e como isso pode impactar a segurança do paciente e a responsabilidade profissional do enfermeiro?

Assinale a alternativa CORRETA que corresponde qual é um dos passos a serem seguidos ao documentar a transferência de um paciente.

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Diante do exposto, marque V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas.

( ) Como documento legal, os registros somente terão valor se forem datados e assinados e, evidentemente, se forem legíveis e não apresentarem rasuras.

( ) Assumir os registros de enfermagem no prontuário do paciente como parte integrante do processo de enfermagem, compreendendo que as informações de cuidados prestados é a forma para mostrar o trabalho, bem como para o desenvolvimento da profissão.

( ) É responsabilidade dos profissionais de enfermagem os seus registros e também os seus reflexos, além responsabilidade sobre seus atos profissionais e pelo sigilo.

( ) A responsabilidade do profissional poderá ocorrer no âmbito ético, legal, administrativo, cível e criminal.

A sequência está correta em

José, técnico de enfermagem, estava realizando cuidados de higiene em um paciente e solicitou que uma colega de trabalho instalasse o antibiótico prescrito para seu paciente. A profissional instalou o medicamento, porém não registrou a ação e solicitou que José checasse a prescrição médica e realizasse a anotação referente a essa medicação. Nesse caso, é correto afirmar que os profissionais de enfermagem

De acordo com a Resolução COFEN 0509/2016, revogada pela Resolução COFEN 727/2023, e que atualiza a norma técnica para Anotação de Responsabilidade Técnica pelo Serviço de Enfermagem e define as atribuições do enfermeiro Responsável Técnico, é CORRETO afirmar:

Durante o atendimento, o técnico de enfermagem observa que o paciente está com dificuldade de deglutição, respiração irregular e penosa, coloração azulada nas extremidades, queixa de dor ao urinar e muita fraqueza. Em relação à anotação no prontuário do paciente, os termos técnicos correspondentes a esses sinais e sintomas são, respectivamente:

Sobre o prontuário do paciente, analisar os itens abaixo:

I. A gestão em informação na saúde é essencial para integrar os dados do paciente, a evolução no tratamento, as ações assistenciais realizadas, bem como as ações clínicas, administrativas, o delineamento das decisões e condutas da equipe multiprofissional.

II. O prontuário eletrônico, apesar de ser mais prático, limita a qualidade de informação, uma vez que dificulta a tomada de decisão nas condutas de maneira mais embasada. Porém, mantém menor risco ao paciente e menor custo para o serviço de saúde.

III. O avanço da tecnologia de informação e comunicação possibilitou a implantação de sistemas de arquivos computadorizados, com o desenvolvimento de padrões de informação em saúde.

Está(ão) CORRETO(S):

Legalmente, o prontuário do paciente é propriedade do estabelecimento de saúde, tendo o paciente direito de acesso aos dados nele contidos.

O prontuário do paciente é o conjunto de documentos que identificam o paciente, pois nele são registrados: a evolução da doença, o tratamento e cuidados multidisciplinares. Referente ao prontuário do paciente, assinale a alternativa correta.

Trata-se de um documento que se refere ao direito do paciente em aceitar ou rejeitar o tratamento oferecido pela enfermeira ou outro profissional de saúde. Geralmente, o documento é apresentado antes da realização de procedimentos clínicos ou cirúrgicos por médicos. Dessa forma, é dever do médico informar ao paciente o tipo de tratamento e os procedimentos alternativos, bem como seus riscos e benefícios potenciais. Em situação de concordância por parte do paciente com o tratamento, o documento deverá ser assinado, se possível, na presença da enfermeira.

O documento de que trata a descrição é nomeado:

O prontuário do paciente é um documento essencial no contexto de assistência médica e contém informações detalhadas sobre a história médica do paciente, avaliações clínicas, diagnósticos, tratamentos, resultados de exames e outros registros relacionados à sua saúde. Nesse prontuário, são utilizadas terminologias técnicas para a comunicação efetiva entre todos os profissionais. Em relação a essa terminologia, relacione a Coluna 1 à Coluna 2.

Coluna 1

1. Cetonúria.

2. Cloasma.

3. Deglutir.

4. Disquesia.

5. Astenia.

Coluna 2

( ) Engolir.

( ) Presença de corpos cetônicos na urina.

( ) Fraqueza, cansaço.

( ) Manchas escuras na pele, principalmente no rosto da gestante.

( ) Evacuação difícil e dolorosa.

A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:

Durante um procedimento de inserção de sonda vesical de demora em um paciente idoso, um dos familiares fotografa os profissionais que estão conduzindo o atendimento. Ele se justifica, informando que se sente mais seguro registrando tudo o que ocorre no celular e enviando no grupo da família, para que todos acompanhem. Face a essa situação, o enfermeiro informa que não autoriza ser filmado ou fotografado durante a realização do procedimento.

Em relação à postura do enfermeiro, é correto afirmar que se trata de

O prontuário de um paciente é uma fonte de dados valiosa para todos os membros da equipe de saúde. Para tanto, é necessário obedecer às diretrizes legais para o registro em prontuário. Marque a opção INCORRETA sobre um registro legalmente sólido em prontuário:

Considere que um paciente internado na enfermaria apresenta os seguintes sinais e sintomas: distensão do intestino por gases com sonoridade exagerada à percussão e acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.

Ao registrar o estado desse paciente no prontuário, serão termos técnicos utilizados pelo profissional de Enfermagem, respectivamente

Com base no Estatuto da Criança e do Adolescente, é CORRETO afirmar que os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a manter registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários individuais, pelo prazo de:

É um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Assinale a alternativa que corresponde a esse conceito.

O prontuário é um instrumento administrativo que assegura a continuidade das informações assistenciais de maneira contínua, sendo uma condição indispensável para avaliação clínica global do paciente, possibilitando também a manutenção da qualidade assistencial.

São aspectos a serem considerados na conferência dos prontuários:

O vocabulário técnico específico, se faz necessário o conhecimento para a equipe cirúrgica, visto que a preparação dos materiais e da intervenção a ser realizada, deve ser selecionada de acordo com cada procedimento. Sendo assim, o sufixo cele, como por exemplo na palavra hidrocele, tem como significado:

Todo profissional de enfermagem deve incumbir-se de anotar no prontuário do paciente as atividades de assistência de enfermagem realizadas.

Anamnese é parte essencial do exame clínico; consiste numa entrevista que visa a conhecer o paciente de forma completa. Assim, é possível captar todos os sinais físicos perceptíveis pela pessoa. Anamnese é o contato inicial do paciente com sintomas junto ao profissional de saúde, seja o médico ou enfermeiro. É um procedimento que norteia toda a estratégia de diagnóstico e planejamento de tratamento.

Sobre as etapas que compõem a anamnese, julgue as assertivas com V(Verdadeiro) ou F(Falso). Após julgamento, marque a alternativa correta.

I – No momento de abordar os sintomas e queixas, o paciente conta o que está sentido (dores, sensações e quaisquer outros incômodos), e tudo deve ser anotado pelo/a enfermeiro/a ou, se for o caso, pelo profissional que está atendendo o paciente, que pode ser o Médico.

II – História da Doença Atual (H.D.A) consiste numa análise sobre o desenvolvimento do quadro de queixas. Para nortear esta etapa, os principais questionamentos a serem respondidos são: quando, como e onde isso começou? Aqui, há a supervisão de toda a história da doença que o paciente tem. É importante verificar desde o princípio até a evolução da situação.

III – Histórico do paciente é a coleta de relevantes informações sobre o paciente, sendo fundamental saber se ele tem doenças sistêmicas e alergias; também torna-se essencial ter o conhecimento do uso de algum medicamento, pois pode estar causando algum efeito colateral; portanto, é uma etapa importante tanto para o diagnóstico quanto para a prescrição do tratamento adequado, visando a garantir o bem-estar do paciente.

IV – Histórico familiar do paciente contempla idênticas características do histórico do paciente, diferenciando-se apenas em aspectos de doenças hereditárias.