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Questões de Concurso sobre Prontuário do paciente responsabilidades nos registros; aspectos legais.
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O paciente J.V.A, 55 anos, trabalhou por 30 anos em mina de carvão e atualmente apresenta-se com dispneia, chegou no hospital para ser atendido e apresenta-se com PA: 130x90mmHg; P=65bpm; R: 28mpm; T: 36,9o C. Esse termo dispneia significa:
A
Dificuldade respiratória.
B
Ausência de respiração em alguns momentos.
C
Respiração rápida e curta.
D
Respiração curta e lenta.
Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do cuidar. Além de possibilitar uma comunicação segura entre os profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda para inúmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa, esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para a avaliação da qualidade da assistência prestada, entre outros. Sobre a finalidade dos registros de enfermagem, é CORRETO afirmar:
A
Não serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada.
B
O registro não é escrito em ordem cronológica da enfermidade e dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até a alta, por exemplo.
C
Estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência.
D
O documento referente à assistência prestada não é legal, tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem, e quem escreve no prontuário não é responsável pela informação anotada.
E
Os registros do paciente não contêm um grande número de informações, não representando fonte alternativa de dados.
Ano:
2019
Prova:
Instituto CONSULPAM - Prefeitura - Técnico de Enfermagem - 2019
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. Essas informações se juntam a outras e fazem parte do prontuário do paciente. NÃO é parte integrante do prontuário:
A
Exames clínicos.
B
Fichas de ocorrência e de prescrição terapêutica.
C
Relatórios de anestesia e de cirurgia.
D
Comprovantes de pagamentos de exames.
Conforme KAWAMOTO e FORTES, a gestão em informação na saúde é essencial para integrar os dados do paciente, a evolução no tratamento, as ações assistenciais realizadas, bem como as ações clínicas, administrativas utilizadas no delineamento das decisões e condutas da equipe multiprofissional. Em relação ao exposto acima, analisar a sentença abaixo:
O prontuário é o acervo documental, padronizado e organizado, constituído de um conjunto de informações e imagens registradas referentes ao estado de saúde do paciente e à assistência prestada pelos elementos da equipe multiprofissional (1ª parte). É responsabilidade de todos os profissionais manter o prontuário como uma fonte de informação disponível, correta, completa e segura que possibilita a comunicação entre os envolvidos no cuidado, favorecendo a continuidade da assistência prestada ao indivíduo isenta de riscos e danos (2ª parte).
A sentença está:
A
Totalmente correta.
B
Correta somente em sua 1ª parte.
C
Correta somente em sua 2ª parte.
D
Totalmente incorreta.
O Técnico de Enfermagem precisa registrar no prontuário que um paciente apresenta visão dupla dos objetos.
O termo técnico que deverá ser utilizado pelo Técnico de Enfermagem para descrever a situação é:
A
Diplegia.
B
Disartria.
C
Diplopia.
D
Disúria.
A Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 63, de 25 de novembro de 2011, possui como objetivo o estabelecimento de boas práticas para funcionamento de serviços de saúde, fundamentados na qualificação, na humanização da atenção e gestão, e na redução e controle de riscos aos usuários e meio ambiente. Sobre o prontuário do paciente, é correto afirmar que:
A
O serviço de saúde deve assegurar a guarda dos prontuários no que se refere à confidencialidade e integridade
B
O serviço de saúde não deve garantir que o prontuário contenha registros relativos à identificação e a todos os procedimentos prestados ao paciente
C
A responsabilidade pelo registro em prontuário não cabe aos profissionais de saúde que prestam o atendimento
D
Aguarda do prontuário é de responsabilidade do paciente e/ou de sua família devendo obedecer às normas vigentes
As anotações de enfermagem são registros diários com informações sobre o paciente, as quais vão desde observações sobre seu estado de saúde e procedimentos executados, até as avaliações de enfermagem. Neste contexto, é correto afirmar sobre esta prática, como atribuições do técnico em enfermagem, EXCETO:
A
Documentar ações realizadas com os pacientes.
B
Fornecer subsídios para conduta diagnóstica e terapêutica.
C
Desde que padronizadas universalmente, usar abreviaturas que permitam a compreensão de toda equipe.
D
É desnecessário fazer o registro dos horários dos procedimentos realizados.
E
Testemunhar ações em processos legais.
Ao atender ao disposto na Portaria no 1.823/2012, que institui a política de atenção a saúde do trabalhador, o enfermeiro não pode deixar de registrar no prontuário familiar, as seguintes situações de vulnerabilidades:
A
chefe da família com emprego autônomo.
B
adolescentes estudando e estagiando no mesmo lugar.
C
gestantes ou nutrizes em licença remunerada do trabalho.
D
ausência de atividades produtivas no domicílio, para complementação de renda.
E
algum membro da família portador de algum agravo à saúde relacionado com o trabalho (acidente ou doença).
Os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo do cuidar e, quando redigidos de maneira que retratem a realidade a ser documentada, possibilitam a comunicação entre a equipe de saúde. São características desses registros, EXCETO.
A
Estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente.
B
Subsidiar a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar).
C
Ser um documento legal somente para a equipe médica e de enfermagem, referente à assistência prestada.
D
Registrar por escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do problema até a alta, óbito e/ou transferência hospitalar.
E
Conter um grande número de informações e poder constituir uma fonte alternativa de dados para ensino e pesquisa.
O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, no qual devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico, sendo documento de extrema importância a ser analisado nas unidades auditadas. A composição mínima do prontuário está estabelecida no Módulo Hospital, aprovado pela Portaria MS/GM nº 396, de 12 de abril de 2000 e na Resolução CFM nº 1.638/2002, conforme a seguir:
I. Registro do Atendimento Ambulatorial e de Urgência.
II. Evolução médica, de enfermagem e de outros profissionais assistentes.
III. Guias de autorização de todos os procedimentos realizados.
IV. Prescrição médica, prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes.
Estão corretas:
A
I, II, III e IV.
B
II, III e IV apenas.
C
I, II e IV apenas.
D
II e IV apenas.
E
I, III e IV apenas.
No que diz respeito ao prontuário médico, é INCORRETO afirmar que:
A
é um documento de caráter público devido às suas características de registro.
B
é de propriedade, de um lado, da pessoa cujos dados ele contém; por outro, do médico que faz os registros.
C
a instituição é a guardiã legal desse documento e responde por sua integridade.
D
o paciente pode autorizar o acesso, ao seu prontuário, de pessoas que desejem consultá-lo por motivos lícitos.
E
devido à sua natureza, está sujeito ao sigilo profissional.
Prontuário é a documentação legal permanente de informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente. Marque a opção correta quanto à organização de um prontuário.
A
Folha de Admissão: sumário do histórico de Enfermagem e exame físico.
B
Registro das disciplinas de cuidado de saúde: entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas como radiologia, serviço social, laboratório, etc.
C
Nota de Evolução médica: documentação exata de todos os medicamentos administrados: data, hora, dose, via de administração, assinatura de quem preparou e administrou.
D
Folha de gráficos e fluxos: serve para o registro dos dados demográficos específicos sobre o cliente como: nome, sexo, idade, data de nascimento, dentre outras informações.
E
Folha de prescrição médica: documentação exata de todos os medicamentos administrados como data, hora, dose, via de administração, assinatura de quem preparou e administrou.
Referente às terminologias utilizadas na área da saúde, relacione a Coluna 1 à Coluna 2.
Coluna 1
1. Colúria.
2. Polaciúria.
3. Poliúria.
4. Disúria.
5. Anúria.
Coluna 2
( ) Aumento da frequência urinária.
( ) Presença de bile na urina.
( ) Ausência de urina na bexiga.
( ) Aumento do volume urinário.
( ) Dificuldade para urinar que pode ser acompanhada de dor.
A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:
A
3 – 1 – 5 – 2 – 4.
B
3 – 5 – 1 – 2 – 4.
C
2 – 1 – 5 – 3 – 4.
D
2 – 1 – 5 – 4 – 3.
E
1 – 2 – 4 – 5 – 3.
Quanto aos registros em prontuários, é INCORRETO afirmar:
A
Ler a anotação anterior, antes de realizar novo registro.
B
Quando do registro, evitar palavras desnecessárias como paciente, por exemplo, pois a folha de anotação é individualizada e, portanto, indicativa do referente.
C
Organizar a anotação de maneira a reproduzir a ordem em que os fatos se sucedem. Utilizar a expressão entrada tardia. Ou Em tempo. Para acrescentar informações que porventura tenham sido anteriormente omitidas.
D
Utilizar a terminologia técnica adequada, evitando abreviaturas, exceto as padronizadas institucionalmente.
E
Utilizar anotações e uso de termos gerais como segue em observação de enfermagem. Ou sem queixas, sempre que possível, para dar continuidade ao prontuário.
A informação específica a ser anotada no prontuário do paciente em caso de realização da prova do laço é (são)
A
os sinais vitais.
B
o tipo de exsudato presente.
C
a posição em que o paciente foi posicionado.
D
o valor médio da pressão arterial calculado pela fórmula (PAS+PAD)/2.
Um paciente atendido no acolhimento pelo Enfermeiro apresentava-se com os sintomas abaixo:
I. Perda da palavra falada, escrita ou mímica, por alterações nos centros nervosos.
II. Pupilas dilatadas.
Ao registrar o estado deste paciente no prontuário, são termos técnicos que serão utilizados pelo profissional de enfermagem:
A
Afonia e Miose.
B
Afasia e Midríase.
C
Afagia e Isocoria.
D
Apirexia e Anisocoria.
Considerando que, ao realizar as anotações no prontuário do cliente/paciente, o auxiliar de enfermagem deve utilizar a terminologia adequada, observe o quadro a seguir e relacione as duas colunas de modo a tornar verdadeira a associação dos termos técnicos utilizados para descrição de sinais e sintomas do sistema urinário e seus significados.
Termo técnico | Significado | ||
a. | Anúria | I | Diminuição do volume urinário (entre 100 e 500 mL/24 horas). |
b. | Polaciúria | II | Aumento do volume urinário, geralmente com volume nas 24 horas. |
c. | Poliúria | III | Vontade frequente de urinar, sem aumento da diurese em 24 horas. |
d. | Oligúria | IV | Ausência ou diminuição do volume urinário (menos de 100 mL/24 horas). |
A
a-IV; b-III; c-II; d-I.
B
a-I; b-II; c-III; d-IV.
C
a-IV; b-II; c-III; d-I.
D
a-III; b-IV; c-I; d-II.
E
a-I; b-IV; c-III; d-II.
As informações do paciente, geradas durante seu período de internação, constituirão o documento denominado prontuário, o qual, segundo o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.331/89), consiste em:
Assinale a alternativa INCORRETA:
A
Um conjunto de documentos padronizados e ordenados, proveniente de várias fontes, destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente.
B
O prontuário agrega um conjunto de impressos nos quais são registradas todas as informações relativas ao paciente, como histórico da doença, antecedentes pessoais e familiares, exame físico, diagnóstico, evolução clínica, descrição de cirurgia, ficha de anestesia, prescrição médica e de enfermagem, exames complementares de diagnóstico, formulários e gráficos.
C
As informações pessoais do paciente, devem, entretanto, estar disponíveis para quem dela quiser fazer uso, independente de autorização do paciente.
D
É direito do paciente ter suas informações adequadamente registradas, como também acesso - seu ou de seu responsável legal - às mesmas, sempre que necessário.
E
Legalmente, o prontuário é propriedade dos estabelecimentos de saúde e após a alta do paciente fica sob os cuidados da instituição, arquivado em setor específico.
Ano:
2019
Ao registrar no prontuário o estado de um paciente internado, o profissional de enfermagem utilizou os seguintes termos técnicos: Otorragia, Mioplegia e Hemoptise.
Conforme os termos técnicos utilizados, é possível afirmar que o paciente se encontra com:
A
Vômito de sangue procedente das vias digestivas, paralisia muscular e expulsão pela boca de sangue procedente do aparelho respiratório.
B
Paralisia muscular, expulsão pela boca de sangue procedente do aparelho respiratório e hemorragia do ouvido.
C
Paralisia muscular, vômito e hemorragia do ouvido.
D
Hemorragia do ouvido, expulsão pela boca de sangue procedente do aparelho digestivo e paralisia.
E
Expulsão pela boca de sangue procedente do aparelho respiratório, hemorragia do nariz e vômito.
Um paciente internado apresenta-se com os sintomas abaixo:
I. Dor e queimação na região superior do abdome.
II. Dor no estômago.
III. Paralisia muscular.
Ao registrar o estado deste paciente no prontuário, são termos técnicos que serão utilizados pelo profissional de enfermagem, exceto;
A
Mioplegia.
B
Isocoria.
C
Dispepsia.
D
Gastralgia.
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